LA SALUD MÁS ALLÁ DE MÉDICOS Y PASTILLAS: POBREZA, EXCLUSION SOCIAL, ENFERMEDAD Y MUERTE.

Introducción:

Michael, un alemán, se enferma del estómago tras ir a una tienda de comida rápida y comer en demasía alimentos que seguramente no estaban en buen estado, tiene fuertes dolores y diarrea, por lo que busca información en Internet para conocer acerca de lo que le pasa, luego decide acudir a una clínica en donde un doctor lo diagnóstica y le prescribe medicamentos y una dieta. Michael sale de la clínica, va a la farmacia y compra los fármacos, luego va a un supermercado y compra los alimentos para su dieta. En unos días se encuentra en perfectas condiciones.

Credo Mutwa vive en una pequeña aldea Zulú, por falta de acceso a fuentes seguras de consumo de agua se enferma del estómago tras beber de un poso contaminado, tiene fuertes dolores y diarrea, por lo que pregunta a un anciano qué puede hacer, el anciano realiza un ritual para ayudar a Credo pero la diarrea es muy fuerte y Credo muere.

Estos dos casos son reproducibles en todo el mundo y dentro de los mismos países, regiones y ciudades; la enfermedad y la muerte no tienen el mismo significado ni la misma cercanía y fatalidad para un empresario de Sao Paulo con respecto de una niña que (sobre)vive en una favela o en la calle. En este trabajo trataré el tema de la relación que existe entre pobreza, salud/enfermedad y muerte.

Marco Teórico

La forma clásica de abordar los temas ligados a la salud y la enfermedad ha sido a través del paradigma biomédico. Este paradigma tiene un enfoque biologicista de la enfermedad y la salud, por lo que no contempla una comprensión de la multidimensionalidad social de estos fenómenos, teniendo estos estudios una clara orientación curativa. Entre las características de este paradigma están su dimensión a-histórica y a-cultural, centrada en el individualismo y en el proceso de medicalización en donde se torna cada vez más grande la relación asimétrica entre el médico y el paciente. “Esta concepción se identifica además con la racionalidad científica, la escisión entre teoría y práctica, la medicalización de los problemas y la comprensión de la salud- enfermedad como una mercancía”[1].

La enfermedad y la salud serán entendidos en esta investigación como fenómenos que no están limitados meramente a una dimensión biológica, sino que estos conceptos se utilizarán enfocados en su dimensión socio-cultural. Es decir que enfermedad y salud se entenderán como fenómenos ligados a determinadas condiciones culturales de una sociedad y que están íntimamente relacionados con toda la gran estructura económica, social y política. Enfermedad y salud serán considerados acá como fenómenos que, si bien asociados a una dimensión biológica ineludible, van más allá de la mera condición individual de un contagio o adquisición de un mal, sino están conectados directamente con toda la gama de relaciones sociales de los individuos, incluidas sus relaciones de producción que determinan, por ejemplo, la distribución de la riqueza y, por lo tanto, la condición socio-económica de las personas.

Se reconoce acá que para una mejor comprensión de estos fenómenos hay que “aceptar la unidad dialéctica de lo biológico y lo social en el proceso vital humano (lo que) implica que los esfuerzos de conocimiento y de acción deben recurrir a los métodos, categorías y técnicas de ambos niveles de la realidad y por tanto, requiere el concurso de disciplinas científicas especificas. La salud es un punto de encuentro donde confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, la política social y la económica"[2].

La enfermedad será conceptualizada siguiendo la definición de Parsons, quien afirma que la enfermedad “es un estado de perturbación en el funcionamiento normal del individuo humano total, comprendiendo el estado del organismo como sistema biológico, y el estado de su ajustamiento personal y social”[3]. Esta definición me parece satisfactoria para el propósito de este trabajo en cuanto contempla la dimensión biológica sin abandonar la dimensión personal y social. Además esta definición pone a la enfermedad en el plano de una perturbación que se relaciona con el grado de ajuste del individuo humano en su dimensión social.

Otro concepto clave en este marco teórico es el de Pobreza. La pobreza es un concepto muy difícil de definir en cuanto es multidimensional y puede ser entendido y estudiado desde diversos enfoques. De manera convencional se relaciona a la pobreza con un nivel de vida bajo o inaceptable, o como la carencia de recursos materiales.

Por un lado se puede distinguir entre la pobreza objetiva y la pobreza subjetiva. En el primer caso la pobreza se relaciona con un indicador objetivo como puede ser el nivel de ingresos o el equipamiento de la vivienda, este el enfoque utilizado por lo general por la encuestas que realizan los gobiernos para realizar estadísticas. La pobreza subjetiva, por otro lado, se entiende como “la percepción de las personas acerca de su propia situación y de sus necesidades, o bien en la percepción de la gente respecto a quiénes pertenecen al grupo de los pobres”[4].

Existe también el concepto de pobreza integral “que se carateriza no sólo por la escasez de ingresos, sino también por la dificultad de acceso a los servicios sociales que facilitan la cobertura de las necesidades vitales básicas”[5].

Además existen diferentes enfoques desde los cuales se explica la pobreza, entre los que podemos distinguir tres: el enfoque individualista, el enfoque culturalista y el estructuralista[6].

El enfoque individualista ve a la pobreza como el resultado de los atributos propios de los individuos, y tiene sus influencias más claras en la ética calvinista en donde riqueza y virtud están íntimamente relacionados, lo que implica “asignar la responsabilidad o culpabilidad de la pobreza a los propios pobres”[7]. Además de la ética calvinista, es influyente en el enfoque individualista la teoría económica clásica desarrollada a partir de Adam Smith, en donde “la pobreza se asocia… al fracaso económico al que conduce la ineficiencia y la incompetencia (por lo que) la desigualdad es algo inevitable”[8]. En esta misma línea ha influido también el darwinismo social que es un enfoque teórico que propone que “en la competencia por recursos ganan, es decir se hacen ricos los que tienen capacidades o habilidades especiales, son más listos, más trabajadores, más ambiciosos, más astutos, etc.”[9].

El enfoque culturalista no entiende a la pobreza como algo inherente a las personas, sino que “la causa central de la pobreza se encuentra en diversos atributos contingentes de los individuos… que les hacen incapaces de funcionar eficazmente en la sociedad contemporánea”[10], de esta manera existiera un cultura de la pobreza que es difícil de romper ya que se va transfiriendo de padres a hijos, dejarían de ser pobres quienes tienen la capacidad de romper con esta cultura.

Por último, el enfoque estructuralista deja de centrar el concepto de pobreza y su razón de ser en los pobres mismos, sino que busca una explicación más global en donde la pobreza es vista como un producto de diversas causas sociales. En este mismo enfoque se encuentra la propuesta más radical de la teoría marxista en donde se entiende a “la pobreza como resultado inherente de las propiedades del sistema social”[11]. En el caso del mundo contemporáneo la pobreza en el capitalismo sería el fruto de la explotación que una clase hace de otra.

Para entender la relación entre la enfermedad y la desigualdad es necesario integrar en este marco teórico el concepto de exclusión social. Thomas H. Marshall define este concepto en contraposición al de ciudadanía social, “los excluidos son los individuos y grupos que no alcanzan el status de ciudadano, que no pueden beneficiarse del status de ciudadano social sujeto a derechos sociales, es decir que no tienen la oportunidad de participar de los derechos sociales del ciudadano”[12]. La exclusión social se diferenciaría de la pobreza en tanto acentúa el aspecto social, la falta de inserción a una red de relaciones, la no membresía de los individuos con respecto de la sociedad. No es difícil darse cuenta que pobreza extrema, es decir esa pobreza integral en la que el individuo no puede cubrir el mínimo de sus necesidades más básicas para la sobrevivencia, va unida a la exclusión social. Los más pobres de la tierra se mueven al margen o, más bien, fuera de las sociedades, subsistiendo anónimamente en las calles, padeciendo en varias de las naciones y pueblos de África, Asia y Latinoamérica, o incluso en los países más desarrollados.

Atendiendo a estas definiciones, en este trabajo la pobreza será entendida en su dimensión integral y estructural. Por lo que entenderemos a la pobreza como la escasez de ingresos y acceso a servicios básicos, producto de un sistema social desigual que acentúa la exclusión social.

Desarrollo

La enfermedad y la pobreza son dos fenómenos íntimamente relacionados. Si bien las enfermedades atacan tanto a ricos como a pobres, es el segundo grupo el más expuesto a las enfermedades, y más aun a que las enfermedades terminen desembocando en la muerte. “La pobreza es el mayor determinante individual de mala salud y en lo social, se asocia a las reglas de convivencia establecidas en la medida que estas propician o toleren las diferencias. Depende de las formas de propiedad de la tierra y el capital y se vincula estrechamente con las facilidades de acceso a servicios de salud, educación y el agua potable”[13].

Existe una relación directa entre el grado de desigualdad económica y los indicadores de mortalidad producto de enfermedades u operaciones relacionadas con la salud (como la maternidad). De hecho, según la UNICEF el riesgo de que una mujer muera como producto de las complicaciones de parto es en los países subdesarrollados 300 veces mayor que en los países industrializados[14]. En los países subdesarrollados, en donde la pobreza absoluta afecta a mayor cantidad de población y de forma más intensa, “el riesgo que una mujer padece durante toda su vida de morir por causas relacionadas con la maternidad es de 1 entre 76, en comparación con la probabilidad de 1 entre 8.000 en el caso de las mujeres de los países industrializados”[15]. Esta misma relación entre grado de pobreza de un país y las tasas de mortalidad se replican en el caso de la mortalidad neonatal, “un niño que nace en un país menos adelantado tiene casi 14 veces más probabilidades de morir durante sus primeros 28 días de vida que uno que ha nacido en un país industrializado”[16].

Esta alta mortalidad en condiciones de pobreza, está asociada a su vez a una alta morbilidad. Son los países pobres los que más enfermedades y enfermos presentan. En el año 2007 Philippe Lamy, encargado de la OMS en México, declaró que “los países subdesarrollados sufren el 93% de las enfermedades registradas en el mundo y consumen menos del once por ciento del gasto global en materia de salud”[17].

El ordenamiento de las sociedades, en cuánto a la forma en que se distribuyen los recursos y el acceso a los servicios, está compuesto por toda una serie compleja de elementos sociales y culturales que se interrelacionan, e involucran al desenvolvimiento histórico, el pensamiento filosófico, la estructura económica, el sistema político, los valores preponderantes en la sociedad, etc. Estas características sociales que contemplan relaciones concretas, de producción por ejemplo, y subjetivas, como los valores que priman en la sociedad, terminan concretizándose de forma dramática y brutal en la exposición a la enfermedad y la muerte a amplias capas de la población mundial que viven en condiciones de miseria.

Las relaciones de producción implican, entre otros, los aspectos de la distribución de la riqueza producida en la actividad económica, así como el acceso a los mercados laborales. Este sólo hecho puede determinar las condiciones materiales y culturales con que determinados grupos de la población cuentan para hacer frente a la amenaza de la enfermedad. Las condiciones de pobreza, se pueden tornar más llevaderas en aquellos países que cuentan con un sector público que otorga servicios gratuitos de salud, educación y alimentación, así como ayudas asistenciales y programas orientados a la salud. En estos casos la voluntad política es fundamental para evitar las enfermedades.

Por otro lado, un aspecto cultural como los valores, también tiene incidencia en la manifestación de la salud. Es muy distinta la manifestación de la enfermedad en una sociedad con alta producción donde prima la solidaridad, que en una sociedad con alta producción en donde prima el individualismo. Cada valor conlleva o la distribución o al acaparamiento.

La importancia de los valores se hace mucho más evidente si consideramos el concepto de exclusión social. En una sociedad uniformemente pobre en donde hay una baja exclusión social, es decir en donde los individuos están cohesionados e integran redes de apoyo, es más difícil que se vean atacados por males. Como ejemplo se puede usar a Japón, “una explicación habitual para los bajos niveles de mortalidad que se observaban en Japón antes de su “desarrollo” era su homogeneidad cultural y la fuerte cohesión social que ofrecía a sus habitantes. La pobreza era generalizada, pero había muy poca exclusión, marginación o abandono” [19]. Un aspecto cultural como la inclusión social y las fuertes relaciones que se pueden generar entre los individuos puede ser una fuente generadora de buena salud. Desde esta perspectiva se acentúa aun más la dimensión sociocultural de a salud y la enfermedad, en cuanto se diferencia notablemente de la sola dimensión economicista de relacionar bajos ingresos con pobreza, y pobreza con enfermedad.

A la luz de lo ya dicho, es posible advertir la estrecha relación que existe entre la pobreza, la enfermedad y la muerte. Pero ¿cuál es esta relación? ¿Es una relación donde es posible determinar causa y consecuencia entre enfermedad y pobreza? Atendiendo a lo investigado, la relación entre pobreza y enfermedad es tan estrecha que se transforman en elementos que parecieran depender el uno del otro, constituyendo una relación simbiótica en donde la pobreza y la enfermedad se van retroalimentando, constituyéndose muchas veces en un círculo vicioso, en donde la falta de recursos promueve la disposición de las personas a enfermarse, y estas enfermedades afectan directamente al factor humano de la producción y del proceso de desarrollo en general: “no debe considerarse la salud aisladamente de otros elementos del proceso de desarrollo. La salud afecta los factores socio-económicos y éstos la afectan a su vez, especialmente los ingresos, los niveles de vida y sobre todo la nutrición”[20].

La pobreza, sin duda, tiene su faceta más destructiva en el hambre. El hambre y la desnutrición son causantes importantísimos de enfermedades que en condiciones de buena alimentación y dignidad estarían ausentes o serían muy fáciles de curar. Ya en la primera mitad del siglo XX se tenía plena conciencia de la directa relación entre la pobreza alimentaria y las enfermedades. En 1939 un grupo de médicos ingleses publicó su “Testamento Médico” que tenía como premisa el hecho de que “las enfermedades son, principalmente, el resultado de una alimentación errónea a lo largo de la vida”[21]. El hambre, como manifestación de pobreza extrema, termina por generar una clasificación entre seres humanos: los incluidos, es decir los productivos, y los excluidos, que serían los improductivos. En esta exclusión por improductividad juega un papel vital la condición biológica de quienes se ven afectados por el hambre crónica, que se ven disminuidos en su capacidad. Josué de Castro, presidente de la FAO en los años 50, dice al respecto que “el régimen de hambre crónica en que, por imposición del pauperismo y de la miseria económica, ha vivido hasta hoy cerca del 66% de las poblaciones del mundo es la causa de la debilidad y el desgaste biológico que interiorizan de manera tan alarmante a los grupos más pobres en comparación con los ricos, sanos y bien alimentados”[22]. Esta situación no se ha superado en el siglo XXI, todo lo contrario, nunca ha existido tantos desnutridos como hoy. Según la FAO “en 2009 1.020 millones de personas están subnutridas en todo el mundo. Se trata de la cifra más alta desde 1970, primer año para el que se dispone de estadísticas comparables”[23].

El círculo existente entre pobreza/exclusión social/hambre/enfermedades/muerte, que como hemos dicho tiene su origen en toda la complejidad de las relaciones culturales, económicas y sociales desarrolladas por el ser humano, tiene su expresión última en las 8000 muertes diarias provocadas por enfermedades curables que se registran en la actualidad[24]. Estas enfermedades como la neumonía, la diarrea, el sarampión, el paludismo, entre otras, se llevan a 10 millones de niños al año[25], y con un buen plan de ayuda podrían ser perfectamente erradicadas, ya que, por ejemplo, para el paludismo basta con aumentar la alimentación basada en Zinc y Vitamina A para aumentar la resistencia natural al parásito que causa la enfermedad, esto según un estudio realizado hace ya 12 años[26].

En palabras de Frank Dobson, Secretario de Estado del Reino Unido en 1997, “la desigualdad en materia de salud es la pero desigualdad de todas. No existe una desigualdad más grave que saber que vas a morir antes por no tener dinero”[27]. Y es que la desigualdad en materia de salud, es en última instancia una cuestión de derechos fundamentales. No existe el derecho a no ser pobre en un mundo donde “la pobreza es… la mayor fuente de daño social… causa más muerte, enfermedad, sufrimiento y miseria que cualquier otro fenómeno social”[28]. Y hay que considerar que cada derecho va dependiendo de otro, las cifras de enfermedad y mortalidad que he expuesto en esta investigación en la realidad son humanos, son niños, “que nunca ejercerán su derecho al voto, nunca tendrán libre expresión, nunca recibirán educación: están muertos”[29]. Esta estrecha relación de la enfermedad con el aspecto social de los derechos fue percibida hace más de 130 años por Karl Marx quien, de forma simple definía la enfermedad diciendo que “la enfermedad no es más que la vida reducida en su libertad”[30].

Conclusión

Tras este breve análisis de las relaciones entre la pobreza, la exclusión social y la enfermedad en el mundo contemporáneo, es fácil darse cuenta que la salud no es un tema que se pueda reducir simplemente al mundo de la medicina, la farmacología y los avances tecnológicos. La salud está interceptada por toda la complejidad de las relaciones sociales de los seres humanos, así como también por las percepciones que se tienen acerca de la salud y la enfermedad. Este es un tema con una enorme dimensión cultural.

Tomando en cuenta la dimensión cultural de la enfermedad, se podría decir que la pobreza y la exclusión social son enfermedades, y que las enfermedades producidas por la pobreza y la exclusión social no son más que síntomas. La medicina ha avanzado a lo largo de su historia lo suficiente como para comprender que se debe atacar a la enfermedad y no al síntoma. Esto que digo no es algo nuevo, Rudolph Virchow, médico alemán del siglo XIX había dicho "la medicina es una ciencia social y la política es medicina en gran escala”[31]. Más cercano a nuestros tiempos, Hiroshi Nakajima, Director General de la OMS en los 90 del siglo XX, declaró en un informe que “la pobreza es la enfermedad más mortal del mundo, y ejerce su influencia destructiva en todos los estadios de la vida humana"[32].

La salud tiene una clara dimensión sociológica que no puede escapar de las explicaciones históricas. La pobreza y la exclusión social son factores asociados al tema de la enfermedad y su relación debe ser un tema de preocupación no sólo para las ciencias sociales sino también para la medicina, en cuanto si no se considera esta interrelación se cae en una medicina clasista centrada sólo en los incluidos, en los productivos.


ANEXO

Diez consejos para una mejor salud. Liam Ronaldson, 1999:

1 No fume. Si puede, deje de hacerlo. Si no puede, reduzca el número de cigarrillos.
2 Siga una dieta balanceada con muchas frutas y verduras.
3 Realice actividad física.
4 Maneje el estrés; por ejemplo, tomándose las cosas con calma y dedi- cando un tiempo a relajarse.
5 Si toma alcohol, hágalo con moderación.
6 Si se expone al sol, cúbrase y proteja a sus niños de los rayos solares.
7 Practique sexo seguro.
8 Sométase a exámenes de despistaje de cáncer.
9 Conduzca de manera segura: siga la reglamentación para carreteras.
10 Aprenda el ABC de los primeros auxilios: vías respiratorias, respiración, circulación.

Sin duda estos consejos son muy buenos y hay que seguirlos. ¿Pero qué hace una persona en situación de pobreza extrema y exclusión social al respecto? Con un poco de ironía David Gordon confeccinó su propia lista[33]:

Diez consejos alternativos para la salud:

1 No sea pobre. Si puede, deje de serlo. Si no puede, trate de no ser pobre por mucho tiempo.
2 No viva en un área con privaciones, múdese.
3 Haga lo posible por comprar un automóvil.
4 No trabaje en un empleo manual estresante y mal remunerado.
5 No viva en un basural, en una vivienda de mala calidad o en la calle.
6 Sea capaz de pagarse unas vacaciones anuales.
7 No sea un padre solo o una madre sola.
8 Reclame por todos los derechos que le corresponden.
9 No viva cerca de una carretera congestionada o de una fábrica contaminante.
10 Use su educación para mejorar su posición socioeconómica.

CITAS


[1] MENÉNDEZ, E; Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas; En: Spinelli, Hugo (Compilador); Salud Colectiva; Ed. Lugar; Buenos Aires; 2005; p. 24. Apud: Ciuffolini, María Beatriz y Jure, Humberto; Estrategias de Comprensión Integral del Proceso Salud-Enfermedad: Aportes desde la Perspectiva de Viviendas Saludables; Revista Astrolabio Número 3 - Noviembre de 2006; ISSN 1668-7515; p. 3; Disponible en la dirección web: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd65/ciuffolini-jure.pdf
[2] FRENK, J: La crisis de la salud pública. Reflexiones para el debate; Washington DC: OPS (Publicación científica; 540); 1992; Extraído de: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662000000200003
[3] T. Parsons; Essays in Sociological Theory; Glencoe (III), The Free Press, 1978, en: María Ángeles Mora y Víctor Urreola; Salud y Sociedad: Influencia de las Corrientes de Pensamiento de los Modelos Sanitarios; p. 6, Disponible en la WEB en http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=758576
[4] LÓPEZ-ARANGUREN, EDUARDO; Problemas Sociales. Desigualdad, Pobreza, Exclusión Social; Ed. Biblioteca Nueva; España; 2005; p. 146.
[5] Ibidem; p. 148
[6] Ídem.
[7] Ibidem; p. 149.
[8] Ídem.
[9] Ídem.
[10] Ídem.
[11] Ibidem; p. 154.
[12] Ibidem; p. 187.
[13] SANTOS PADRÓN, HILDA; Relación entre la pobreza, iniquidad y exclusión social con las enfermedades de alto costo en México; Revista Cubana de Salud Pública; abril/julio de 2006; p. 2; disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/214/21432207.pdf
[14] UNICEF; Estado Mundial de la Infancia; 2005; http://www.unicef.org/panama/spanish/resources_13947.htm
[15] Idem.
[16] Idem.
[17] http://www.lavozdegalicia.com/sociedad/2007/10/24/00031193205068252923740.htm
[18] GORDON, DAVID; Pobreza, Muerte y Enfermedad: una perspectiva europea; http://www.edhucasalud.org/main/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=26&Itemid=41
[19] ESCUDERO, JOSE CARLOS; Exclusión Social: Determinante de Mala Salud; http://www.portalcesfam.com/index.php?view=article&catid=69:informacion&id=234:exclusion-social-determinante-de-mala-salud.pdf
[20] BRYANT, JOHN; Mejoramiento Mundial de la Salud Pública; ED. Pax-México; México; 1971; 106.
[21] DE CASTRO, JOSUE; El Libro Negro del Hambre; ED. Universitaria de Buenos Aires; Argentina; 1972; p. 19.
[22] Ídem.
[23] FAO; Hambre; http://www.fao.org/hunger/hunger_home/hunger_at_glance/es/
Para más información se puede consultar: FAO; El Estado de la Inseguridad Alimentaria en el Mundo 2009. Crisis económicas: repercusiones y enseñanzas extraídas; Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación; Roma; 2009; disponible en: http://www.fao.org/docrep/012/i0876s/i0876s00.htm
[24] Enfermedades curables causan 8.000 muertes diarias; http://www.noticiasdealava.com/2010/02/28/sociedad/estado/enfermedades-curables-causan-8000-muertes-diarias
[25] http://www.elespectador.com/noticias/salud/articulo-cada-3-segundos-muere-un-nino-menor-de-5-anos-enfermedades-curables
[26] UNICEF; Estado Mundial de la Infancia 1998; p. 72.
[27] GORDON, DAVID; op. cit; p. 106.
[28] Ibidem; p. 105.
[29] Ibidem; p. 108.
[30] MARX, KARL; Manuscritos económicos-filosóficos de 1884; Madrid, Alianza Editorial, 1968 p. 38.
[31] ROJO PÉREZ, NEREIDA et. al.; Sociología y Salud: Reflexiones para la Acción; Revista Cubana de Salud Pública, 2000; p. 94; disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v26n2/spu03200.pdf
[32] Citado en: http://www.redtercermundo.org.uy/tm_economico/texto_completo.php?id=2295 ; la cita es del Informe Mundial de la Salud 2005 que no está disponible en español, pero su versión en inglés se puede descargar en este enlace: http://www.who.int/whr/1995/en/whr95_full_report_ger.pdf
[33] GORDON, DAVID; op. cit; pp. 116 - 117.